Il modello Advanced SOAP è la struttura di note cliniche personalizzabili più dettagliata di CoVet. È pensata per i team che desiderano una cartella clinica altamente configurabile, con campi separati per l'anamnesi, i rilievi dell'esame obiettivo, la valutazione diagnostica, gli accertamenti, i trattamenti, la comunicazione con il cliente e la pianificazione dei controlli successivi.
Questo articolo illustra ogni sezione, sottosezione ed elemento inclusi nel modello Advanced SOAP. Usalo come riferimento per decidere quali elementi attivare, quali disattivare e come configurare il modello in base al tuo flusso di lavoro.
Soggettivo
La sezione Soggettivo acquisisce il motivo della visita, l'anamnesi pregressa e il contesto di vita del paziente, direttamente durante la consultazione.
Sottosezione 1: Inquadramento della visita (2 elementi)
Indica chi sta documentando la visita e per quale motivo il paziente è stato portato in clinica.
Medico veterinario responsabile: riporta automaticamente il nome utente di chi genera il documento. Si tratta di un'inserzione automatica del sistema, non effettuata dalla IA.
Motivo della visita: acquisisce le ragioni per cui il paziente è stato portato in visita, dal punto di vista del cliente.
Sottosezione 2: Anamnesi (11 elementi)
Questa sottosezione acquisisce l'anamnesi del paziente. È progettata per funzionare in due modalità, a seconda delle preferenze.
Modalità A: Anamnesi suddivisa per campi (predefinita)
La voce Anamnesi in paragrafo unico è disattivata; quasi tutti gli altri elementi sono attivi. Le informazioni vengono indirizzate all'elemento appropriato in base all'argomento.
Anamnesi in paragrafo unico: se attiva, riassume l'intera anamnesi raccolta, indipendentemente dall'argomento. Disattivata in questa modalità.
Condizioni pregresse: diagnosi precedenti, interventi chirurgici e patologie croniche.
Dieta e appetito: alimentazione del paziente ed eventuali variazioni dell'appetito.
Assunzione di acqua e minzione: introito idrico e modificazioni della diuresi.
Vomito, diarrea, tosse e starnuti: disturbi gastrointestinali e respiratori, se riferiti.
Cute e mantello: anamnesi dermatologica.
Mobilità: andatura, rigidità, capacità di saltare, di salire le scale e tolleranza all'esercizio.
Terapia in corso: farmaci e integratori attualmente somministrati al paziente.
Stile di vita e fattori di rischio: vita interna o esterna, convivenza con altri animali, esposizioni e ambiente.
Anamnesi dei viaggi: spostamenti recenti rilevanti per malattie infettive o endemiche di determinate aree geografiche.
Informazioni aggiuntive: tutto ciò che emerge dall'anamnesi e non rientra nelle categorie precedenti. Nessuna informazione raccolta viene omessa.
Modalità B: Anamnesi in paragrafo unico
Alcuni veterinari preferiscono un'anamnesi narrativa in un unico paragrafo, anziché suddivisa per sezioni. In questo caso, è sufficiente attivare l'opzione Anamnesi in paragrafo unico e disattivare quasi tutte le altre.
Esame obiettivo
La sezione Esame obiettivo acquisisce i dati della visita clinica e gli accertamenti eseguiti in clinica. È suddivisa in quattro sottosezioni: parametri vitali, valutazione comportamentale, esame fisico e altri dati obiettivi.
Sottosezione 1: Parametri vitali (12 elementi)
Stato mentale
Peso attuale
Peso ideale
Body Condition Score (su 5)
Body Condition Score (su 9)
Muscle Condition Score
Temperatura
Frequenza cardiaca/polso
Frequenza respiratoria
Mucose
Stato di idratazione
Scala del dolore
Sottosezione 2: Valutazione comportamentale (1 elemento)
Valutazione comportamentale: acquisisce il comportamento del paziente durante la visita. Si basa sul concetto Fear Free di paura, ansia e stress (FAS). Acquisisce un punteggio FAS numerico quando disponibile, ma funziona anche senza: rileva come si è comportato il paziente, le reazioni alla manipolazione, l'eventuale utilizzo di farmaci pre-visita o sedazione pre-appuntamento, se il paziente ha accettato i premi e così via.
Sottosezione 3: Esame fisico (14 elementi)
Esame obiettivo Standard per apparati e sistemi. La maggior parte dei veterinari lascia tutti e 14 gli elementi attivi per Predefinito.
Occhi
Orecchie
Naso
Gola
Cavo orale
Cardiovascolare
Respiratorio
Addome
Linfonodi
Tegumentario
Neurologico
Muscolo-scheletrico
Urogenitale
Rettale
Sottosezione 4: Altri dati oggettivi (2 elementi)
Microchip: viene compilato se durante la visita è stato letto, discusso o impiantato un microchip.
Diagnostica point-of-care con risultati disponibili: esami diagnostici point-of-care con risultato già disponibile al momento della visita. Consulta la nota sulla configurazione della diagnostica nella sezione Piano qui sotto.
Valutazione
La sezione Valutazione offre tre versioni della valutazione clinica. È consigliabile attivarne una sola alla volta.
Sottosezione: Valutazione (3 elementi)
Elenco problemi + DDx + Commenti: la versione più completa. Elenca i problemi in valutazione, le diagnosi differenziali per ciascuno e commenti aggiuntivi come considerazioni anamnestiche, la motivazione per cui una diagnosi differenziale è più probabile delle altre e i risultati di laboratorio che orientano verso una direzione. Se la funzione Diagnosi differenziali suggerite è attiva, questo elemento propone anche diagnosi differenziali che il veterinario non ha esplicitato durante la visita.
Elenco problemi + DDx: la versione intermedia. Elenco dei problemi con le relative diagnosi differenziali o diagnosi da escludere, senza commenti aggiuntivi. Se la funzione Diagnosi differenziali suggerite è attiva, questo elemento propone anche diagnosi differenziali che il veterinario non ha esplicitato durante la visita.
Solo elenco problemi: la versione più sintetica. Un elenco semplice, ad esempio "vomito, diarrea, infezione delle vie urinarie", senza diagnosi differenziali né commenti.
Piano
La maggior parte degli elementi della sezione Piano sono abbinati: una versione Solo Elenco e una versione Elenco + Discussione Correlata.
La scelta tra la versione Solo Elenco e la versione Elenco + Discussione Correlata è una decisione di configurazione che definisce l'impostazione dell'intero Piano.
Scelta di configurazione: dove si trovano le discussioni con il cliente?
Due impostazioni possibili, a seconda che si preferisca centralizzare o distribuire le discussioni:
Configurazione A: discussione centralizzata. Usa la versione Solo Elenco per ogni elemento abbinato, poi attiva Discussione Completa con il Cliente in fondo. Tutte le discussioni (vaccini, farmaci, dieta) confluiscono in un unico blocco di Discussione Completa con il Cliente.
Configurazione B: discussione inline. Usa la versione Elenco + Discussione Correlata per ogni elemento abbinato. Abbinala alla Discussione Aggiuntiva in fondo, che acquisisci solo ciò che non rientra negli altri blocchi.
Sottosezione: Piano (15 elementi)
Elementi abbinati (Elenco + Discussione Correlata vs. Solo Elenco):
Vaccinazioni: Solo Elenco acquisisci unicamente quanto somministrato (ad esempio, "Rabbia, 3 anni, s.c.; Leptospirosi, 1 anno, s.c."). Elenco + Discussione Correlata include eventuali considerazioni sui richiami, le reazioni avverse o la scelta del vaccino.
Diagnostica in Attesa: esami richiesti durante la visita con risultati non ancora disponibili.
Tutta la Diagnostica: tutti gli esami della visita, indipendentemente dalla disponibilità del referto. Vedi il suggerimento di configurazione Diagnostica qui sotto.
Farmaci e Trattamenti: quanto prescritto, dispensato o somministrato.
Dieta e Raccomandazioni Alimentari: modifiche della dieta, istruzioni per la somministrazione del pasto, piani di transizione alimentare.
Elementi autonomi:
Aggiornamento del caso con timestamp: particolarmente utile nei casi d'emergenza. Acquisisce tutto in ordine cronologico usando i timestamp della trascrizione. Funziona di per sé come un singolo elemento del Piano.
Cure rifiutate o rinviate: sezione dedicata alle raccomandazioni rifiutate o rinviate dal cliente. Disponibile come opzione per i veterinari che desiderano documentarlo in modo esplicito, a tutela medico-legale.
Discussione completa con il cliente: blocco di discussione centralizzato. Da abbinare alla Configurazione A (versioni Solo elenco in tutte le sezioni).
Discussione aggiuntiva: blocco di discussione per i contenuti in eccesso. Da abbinare alla Configurazione B (versioni Elenco con discussione correlata in tutte le sezioni). Non ripete i contenuti già acquisiti in un elemento specifico precedente.
Disclaimer CoVet: frase aggiunta automaticamente dal sistema: "Questo documento è stato generato con il supporto di CoVet IA per favorire una documentazione accurata ed efficiente." È possibile modificare il testo nell'etichetta se si preferisce una formulazione diversa.
Configurazione diagnostica: impostazione trasversale alle sezioni
CoVet distingue tra esami diagnostici con risultato già disponibile ed esami con risultato ancora in attesa. Come questi due gruppi vengono organizzati è una scelta di configurazione che riguarda sia la sezione Obiettivo sia la sezione Piano.
Configurazione 1: risultati disponibili in Obiettivo, risultati in attesa in Piano
Obiettivo: attiva Diagnostica POC con risultati disponibili.
Piano: attiva una delle due versioni di Diagnostica in attesa.
Gli esami con risultato disponibile compaiono in Obiettivo. Tutto ciò che è ancora in attesa compare in Piano.
Configurazione 2: tutta la diagnostica in Piano
Obiettivo: disattiva Diagnostica POC con risultati disponibili.
Piano: disattiva Diagnostica in attesa e attiva una delle due versioni di Tutta la diagnostica.
Tutti gli esami, sia con risultato disponibile sia in attesa, compaiono insieme in Piano.