Advanced-käyntikertomusmalli on CoVetin yksityiskohtaisin käyntikertomusrakenne. Se on suunniteltu tiimeille, jotka haluavat erittäin mukautettavan potilaskertomuksen erillisineen kentineen esitietojen, kliinisten löydösten, diagnosoinnin, lisätutkimusten, hoitojen, asiakasviestinnän ja jatkoseurannan dokumentointiin.
Tässä artikkelissa käydään läpi jokainen Advanced-käyntikertomusmallin osio, alaosio ja elementti. Käytä sitä apunasi, kun päätät mitkä elementit otat käyttöön, mitkä poistat käytöstä ja miten muokkaat mallin työnkulkuusi sopivaksi.
Subjektiivinen
Subjektiivinen-osio kirjaa tulosyyn, aiemmat esitiedot ja elämäntapatiedot vastaanotolla reaaliajassa.
Alaosio 1: Käynnin perustiedot (2 elementtiä)
Määrittää, kuka käynnin kirjaa ja miksi potilas on tuotu vastaanotolle.
Vastaava ELL: hakee automaattisesti potilaskertomuksen luovan käyttäjän nimen. Tämä on ohjelmallinen lisäys, ei AI:n tekemä.
Tulosyy: kirjaa syyn, miksi potilas tuotiin vastaanotolle asiakkaan kuvaamana.
Alaosio 2: Esitiedot (11 elementtiä)
Tämä alaosio kirjaa potilaan esitiedot. Se toimii kahdessa eri tilassa mieltymyksesi mukaan.
Tila A: Eritelty esitietorakenne (oletus)
Yhden kappaleen esitiedot on poistettu käytöstä ja lähes kaikki muut elementit ovat aktiivisina. Tiedot ohjautuvat aiheensa mukaan oikeaan elementtiin.
Yksittäinen kappale - anamnees: kun tämä on päällä, CoVet tiivistää koko anamneesin yhdeksi kappaleeksi aiheesta riippumatta. Tässä tilassa oletusarvoisesti pois päältä.
Aiemmat sairaudet: aiemmat diagnoosit, leikkaukset ja krooniset sairaudet.
Ruokavalio ja ruokahalu: potilaan ruokinta sekä muutokset ruokahalussa.
Juominen ja virtsaaminen: vedenkäyttö ja muutokset virtsaamisessa.
Oksentelu, ripuli, yskä ja aivastelu: ruoansulatuskanavan ja hengitysteiden oireet, jos mainittu.
Iho ja turkki: dermatologinen esitiedot.
Liikkuminen: käynti, jäykkyys, hyppiminen, portaat ja rasituksensietokyky.
Käytössä olevat lääkkeet: potilaan tämänhetkinen lääkitys, mukaan lukien ravintolisät.
Elämäntavat ja riskitekijät: sisä- tai ulkokissa/-koira, muut eläimet, altistukset ja elinympäristö.
Matkahistoria: viimeaikaiset matkat, jotka voivat liittyä tartuntatauteihin tai alueellisiin sairauksiin.
Lisätiedot: kaikki muu anamneesiin kuuluva, joka ei sovi yllä oleviin kategorioihin. Mitään esitiedoissa mainittua ei jätetä pois.
Tila B: Yksittäinen kappale - anamnees
Osa eläinlääkäreistä suosii yhtenäistä tekstikappaletta erillisten alaotsikoiden sijaan. Tällöin aktivoi Yksittäinen kappale -asetus ja poista muut osiot käytöstä.
Objektiivinen
Objektiivinen-osio kirjaa kliinisen tutkimuksen ja muut sairaalassa tehdyt löydökset. Se jakautuu neljään alaosaan: vitaaliarvot, käyttäytymisen arviointi, kliininen tutkimus ja muut objektiiviset tiedot.
Alaosa 1: Vitaaliarvot (12 elementtiä)
Tajunnantaso
Nykyinen paino
Tavoitepaino
Body Condition Score (asteikko 1-5)
Body Condition Score (asteikko 1-9)
Lihaskuntoindeksi
Lämpötila
Syke
Hengitystaajuus
Limakalvot
Nesteytystila
Kipuarvo
Alaosa 2: Käyttäytymisen arviointi (1 elementti)
Emotionaalinen arviointi: kirjaa potilaan käyttäytymisen vastaanoton aikana. Perustuu Fear Free -konseptin mukaiseen pelko-, ahdistus- ja stressiarviointiin (FAS). Kirjaa numeerisen FAS-pisteytykseen, jos sellainen annetaan, mutta toimii myös ilman sitä: järjestelmä poimii tiedot potilaan käyttäytymisestä, reaktioista käsittelyyn, käytetyistä esilääkityksistä tai esilääkitsemiseen tarkoitetuista rauhoitteista sekä siitä, ottiko potilas herkut vastaan.
Alaosio 3: Kliininen tutkimus (14 osa-aluetta)
Standard-kliininen tutkimus elinjärjestelmittäin. Useimmat eläinlääkärit pitävät kaikki 14 osa-aluetta oletuksena käytössä.
Silmät
Korvat
Nenä
Kurkku
Suu
Sydän ja verenkierto
Hengityselimistö
Vatsa
Imusolmukkeet
Iho ja ihonalaisrakenteet
Neurologia
Tuki- ja liikuntaelimistö
Urogenitaalialue
Rektaali
Alaosio 4: Muut objektiiviset tiedot (2 elementtiä)
Mikrosiru: täytetään, jos vastaanoton aikana luettiin, keskusteltiin tai asennettiin mikrosiru.
Vieritestit tuloksineen: vieritestit, joiden tulos on saatavilla vastaanoton aikana. Katso alla olevasta Suunnitelma-osion diagnostiikka-asetuksista lisätietoa.
Arviointi
Arviointi-osiossa on kolme eri versiota arvioinnista. Kerrallaan tulisi olla käytössä vain yksi.
Alaosio: Arviointi (3 elementtiä)
Ongelmalista + DDx + kommentit: laajin versio. Listaa arvioidut ongelmat, kunkin ongelman erotusdiagnoosit sekä lisäkommentit, kuten aiemmat kliiniset huomiot, perustelut tietyn erotusdiagnoosin todennäköisyydelle ja laboratoriolöydösten suunta. Jos Volunteer Differential Diagnosis -ominaisuus on käytössä, elementti ehdottaa myös erotusdiagnooseja, joita eläinlääkäri ei maininnut ääneen.
Ongelmalista + DDx: keskipitkä versio. Ongelmalista erotusdiagnooseineen tai poissulkuineen, ilman lisäkommentteja. Jos Volunteer Differential Diagnosis -ominaisuus on käytössä, elementti ehdottaa myös erotusdiagnooseja, joita eläinlääkäri ei maininnut ääneen.
Pelkkä ongelmalista: lyhin versio. Suppea lista, esimerkiksi "oksentelu, ripuli, virtsatietulehdus", ilman erotusdiagnooseja tai kommentteja.
Suunnitelma
Suurin osa Hoitosuunnitelma-osion elementeistä on pareittain: pelkkä lista- ja lista + aiheeseen liittyvä keskustelu -versio.
Se, kumpaa versiota käytetään, on asetusvalinta, joka määrittää koko hoitosuunnitelman rakenteen.
Asetusvalinta: mihin asiakaskeskustelu sijoitetaan?
Kaksi toimivaa tapaa, sen mukaan haluatko koota keskustelun yhteen paikkaan vai jakaa sen osiin:
Vaihtoehto A: Keskitetty keskustelu. Käytä kaikkien parielementtien pelkkä lista -versiota ja ota käyttöön Full Client Discussion -lohko alareunassa. Kaikki asiakaskeskustelu (rokotteet, lääkitys, ruokavalio) kirjataan tähän yhteen lohkoon.
Vaihtoehto B: Hajautettu keskustelu. Käytä kaikkien parielementtien lista + aiheeseen liittyvä keskustelu -versiota. Lisää tähän Additional Discussion -kenttä alareunaan, johon kirjataan vain se, mikä ei mahdu muualle.
Alaosio: Hoitosuunnitelma (15 elementtiä)
Parielementit (lista + aiheeseen liittyvä keskustelu vs. pelkkä lista):
Rokotukset: pelkkä lista -versio kirjaa vain annetut rokotteet (esimerkiksi "Rabies, 3 v, s.c.; Lepto, 1 v, s.c."). Lista + aiheeseen liittyvä keskustelu -versio lisää mukaan mahdolliset keskustelut tehosteannosten aikataulusta, haittavaikutuksista tai rokotusperusteista.
Odottavat diagnostiset tutkimukset: tänään tilatut tutkimukset, joiden vastaukset eivät ole vielä saatavilla.
Kaikki diagnostiset tutkimukset: kaikki tällä käynnillä tehdyt tutkimukset riippumatta siitä, onko vastauksia jo saatu. Katso alla oleva Diagnostiikka-asetusohje.
Lääkitys ja hoidot: määrätyt, toimitetut tai annetut lääkkeet ja hoidot.
Ruokavalio- ja ruokintasuositukset: ruokavaliomuutokset, ruokintaohjeet ja siirtymäsuunnitelmat.
Erilliset elementit:
Aikaleimallinen käyntipäivitys: erityisen hyödyllinen päivystyskäynneillä. Kirjaa kaikki tapahtumat aikajärjestyksessä transkriptin aikaleimoja hyödyntäen. Toimii itsessään yhtenä Suunnitelma-osion elementtinä.
Hoidosta kieltäytyminen tai sen lykkääminen: erillinen kohta kieltäytyneille tai lykätyille hoitosuosituksille. Tarkoitettu eläinlääkäreille, jotka haluavat kirjata tämän selkeästi medikolegaalista dokumentaatiota varten.
Asiakaskeskustelu kokonaisuudessaan: keskitetty keskusteluosio. Käytä yhdessä Asetus A:n kanssa (vain listaversiot läpi koko SOAP-rakenteen).
Lisäkeskustelu: täydentävä keskusteluosio ylijäämäsisällölle. Käytä yhdessä Asetus B:n kanssa (lista ja siihen liittyvä keskustelu läpi koko SOAP-rakenteen). Tämä osio ei toista sisältöä, joka on jo kirjattu jonkin muun elementin alle.
CoVet-vastuuvapauslauseke: automaattisesti lisättävä lause: "This document was generated with the assistance of CoVet AI to support accurate and efficient documentation." Voit muotoilla lauseen uudelleen omassa otsikkokentässäsi, jos haluat erilaisen sanamuodon.
Diagnostiikan asetus: osioiden välinen rakenne
CoVet erottaa toisistaan diagnostiset tutkimukset, joiden tulokset ovat jo saatavilla, ja tutkimukset, joiden tulokset ovat vielä kesken. Se, miten nämä kaksi ryhmää järjestetään, on asetusvalinta, joka koskee sekä Objektiivinen- että Suunnitelma-osiota.
Asetus 1: Tulokset Objektiivisessa, odottavat Suunnitelmassa
Objektiivinen: ota käyttöön POC-diagnostiikka, tulokset saatavilla.
Suunnitelma: ota käyttöön jompikumpi kahdesta odottavien tutkimusten versiosta.
Tutkimukset, joiden tulokset ovat saatavilla, siirtyvät Objektiiviseen. Kaikki vielä odottavat tutkimukset siirtyvät Suunnitelmaan.
Asetus 2: Kaikki diagnostiikka Suunnitelmassa
Objektiivinen: poista käytöstä POC-diagnostiikka, tulokset saatavilla.
Suunnitelma: poista käytöstä odottavat tutkimukset ja ota käyttöön jompikumpi kahdesta kaikki tutkimukset sisältävästä versiosta.
Kaikki diagnostiset tutkimukset, sekä valmiit että odottavat, näkyvät yhdessä Suunnitelmassa.