Szablon Advanced SOAP to najbardziej rozbudowana struktura dokumentacji SOAP dostępna w CoVet. Został zaprojektowany z myślą o zespołach, które potrzebują szczegółowo konfigurowalnej dokumentacji medycznej z oddzielnymi polami dla wywiadu, wyników badania fizykalnego, oceny klinicznej, diagnostyki, leczenia, komunikacji z właścicielem oraz planowania dalszego postępowania.
Ten artykuł opisuje każdą sekcję, podsekcję i element szablonu Advanced SOAP. Traktuj go jako punkt odniesienia przy decydowaniu, które elementy włączyć, które wyłączyć i jak dostosować szablon do swojego sposobu pracy.
Subjective
Sekcja Subjective rejestruje główny powód wizyty, wcześniejszą historię pacjenta oraz kontekst związany ze stylem życia — w czasie rzeczywistym.
Podsekcja 1: Ramowanie wizyty (2 elementy)
Określa, kto dokumentuje wizytę i z jakiego powodu pacjent został dzisiaj przyprowadzony.
Attending DVM: pobiera automatycznie nazwę użytkownika osoby generującej dokumentację. To wstawienie programowe — nie jest realizowane przez AI.
Presenting Concerns: rejestruje powód zgłoszenia pacjenta z perspektywy właściciela.
Podsekcja 2: Wywiad (11 elementów)
Ta podsekcja dokumentuje wywiad dotyczący pacjenta. Może działać w jednym z dwóch trybów — w zależności od preferencji.
Tryb A: Wywiad z podziałem na elementy (domyślny)
Single Paragraph History jest wyłączony; niemal wszystkie pozostałe elementy są włączone. Informacje są kierowane do odpowiedniego elementu według tematu.
Historia w jednym akapicie: gdy włączona, podsumowuje całą podaną historię, niezależnie od tematu. W tym trybie wyłączona.
Choroby przebyte: wcześniejsze rozpoznania, zabiegi chirurgiczne i schorzenia przewlekłe.
Dieta i apetyt: czym jest żywiony pacjent oraz wszelkie zmiany apetytu.
Picie i oddawanie moczu: spożycie wody i zmiany w oddawaniu moczu.
Wymioty, biegunka, kaszel i kichanie: dolegliwości ze strony przewodu pokarmowego i układu oddechowego, jeśli zostały zgłoszone.
Skóra i okrywa włosowa: wywiad dermatologiczny.
Lokomocja: chód, sztywność, skakanie, schody, tolerancja wysiłku.
Aktualne leki: leki przyjmowane przez pacjenta w tej chwili, w tym suplementy.
Styl życia i czynniki ryzyka: tryb życia (w domu/na zewnątrz), inne zwierzęta, narażenia, środowisko.
Historia podróży: ostatnie wyjazdy istotne w kontekście chorób zakaźnych lub regionalnych.
Informacje dodatkowe: zbiorcze pole na wszystko z wywiadu, co nie pasuje do żadnej z powyższych kategorii. Żadna informacja z wywiadu nie zostaje pominięta.
Tryb B: Historia w jednym akapicie
Niektórzy lekarze weterynarii wolą narracyjny akapit zamiast wywiadu podzielonego na sekcje. W takim przypadku należy włączyć opcję Historia w jednym akapicie i wyłączyć niemal wszystko pozostałe.
Badanie przedmiotowe
Sekcja badania przedmiotowego rejestruje wyniki badania fizykalnego oraz wszelkie dane uzyskane w trakcie wizyty. Podzielona jest na cztery podsekcje: parametry życiowe, ocena dobrostanu emocjonalnego, badanie fizykalne oraz inne dane obiektywne.
Podsekcja 1: Parametry życiowe (12 elementów)
Stan świadomości
Aktualna masa ciała
Docelowa masa ciała
Ocena kondycji ciała (w skali 5-punktowej)
Ocena kondycji ciała (w skali 9-punktowej)
Ocena kondycji mięśniowej
Temperatura ciała
Częstość akcji serca/tętno
Częstość oddechów
Błony śluzowe
Stan nawodnienia
Ocena bólu
Podsekcja 2: Ocena dobrostanu emocjonalnego (1 element)
Ocena emocjonalna: rejestruje zachowanie pacjenta podczas wizyty. Opiera się na koncepcji Fear Free dotyczącej strachu, lęku i stresu (FAS). Uwzględnia numeryczny wynik FAS, jeśli został podany, ale działa też bez niego – odnotowuje zachowanie pacjenta, reakcje na manipulację, czy zastosowano premedykację farmakologiczną lub sedację przedwizytową, czy pacjent przyjmował smakołyki i tym podobne.
Podsekcja 3: Badanie kliniczne (14 elementów)
Standardowe badanie fizykalne według układów. Większość lekarzy domyślnie pozostawia wszystkie 14 elementów włączonych.
Oczy
Uszy
Nos
Gardło
Jama ustna
Układ sercowo-naczyniowy
Układ oddechowy
Jama brzuszna
Węzły chłonne
Powłoki skórne
Układ nerwowy
Układ mięśniowo-szkieletowy
Układ moczowo-płciowy
Badanie per rectum
Podsekcja 4: Inne dane obiektywne (2 elementy)
Mikrochip: wypełniany, jeśli podczas wizyty zeskanowano, omówiono lub wszczepiono mikrochip.
Diagnostyka przyłóżkowa z dostępnymi wynikami: badania diagnostyczne wykonane w gabinecie, których wyniki są już dostępne podczas wizyty. Więcej informacji znajdziesz w uwadze dotyczącej konfiguracji diagnostyki w sekcji Plan poniżej.
Ocena
Sekcja Ocena oferuje trzy warianty opisu. W danym momencie powinien być włączony tylko jeden z nich.
Podsekcja: Ocena (3 elementy)
Lista problemów + rozpoznanie różnicowe + komentarze: najdłuższy wariant. Zawiera listę ocenianych problemów, rozpoznania różnicowe dla każdego z nich oraz dodatkowe komentarze – takie jak uwagi dotyczące wywiadu, uzasadnienie, dlaczego jedno rozpoznanie jest bardziej prawdopodobne od innego, oraz wyniki badań laboratoryjnych wskazujące na określony kierunek. Jeśli funkcja Sugerowania Rozpoznań Różnicowych jest włączona, element ten będzie też proponował rozpoznania, których lekarz nie wymienił wprost.
Lista problemów + rozpoznanie różnicowe: wariant średni. Lista problemów wraz z rozpoznaniami różnicowymi lub wykluczeniami, bez dodatkowego komentarza. Jeśli funkcja Sugerowania Rozpoznań Różnicowych jest włączona, element ten będzie też proponował rozpoznania, których lekarz nie wymienił wprost.
Tylko lista problemów: najkrótszy wariant. Prosta lista – na przykład „wymioty, biegunka, zakażenie dróg moczowych" – bez rozpoznań różnicowych ani komentarzy.
Plan
Większość elementów w sekcji Plan występuje w parach: wersja Tylko Lista oraz wersja Lista + Powiązana Dyskusja.
Wybór między wersją Tylko Lista a wersją Lista + Powiązana Dyskusja to decyzja konfiguracyjna, która wpływa na kształt całego Planu.
Decyzja konfiguracyjna: gdzie umieszczamy omówienie z klientem?
Dwa sprawdzone warianty, w zależności od tego, czy preferujesz centralizację dyskusji, czy jej rozproszenie:
Wariant A: Dyskusja scentralizowana. Użyj wersji Tylko Lista dla każdego elementu sparowanego, a następnie włącz Pełne Omówienie z Klientem na dole. Wszystkie rozmowy (szczepienia, leki, dieta) trafiają do jednego bloku Pełnego Omówienia z Klientem.
Wariant B: Dyskusja wbudowana. Użyj wersji Lista + Powiązana Dyskusja dla każdego elementu sparowanego. Uzupełnij to Dodatkowym Omówieniem na dole, które przechwytuje tylko to, co nie zmieściło się wcześniej.
Podsekcja: Plan (15 elementów)
Elementy sparowane (Lista + Powiązana Dyskusja vs. Tylko Lista):
Szczepienia: Tylko Lista rejestruje wyłącznie to, co zostało podane (na przykład „Wścieklizna, 3-letnia, SubQ; Leptospiroza, 1-roczna, SubQ"). Lista + Powiązana Dyskusja uwzględnia rozmowę o harmonogramie dawek przypominających, reakcjach niepożądanych lub uzasadnieniu wyboru szczepionki.
Diagnostyka oczekująca: badania zlecone podczas dzisiejszej wizyty, których wyniki nie są jeszcze dostępne.
Cała diagnostyka: wszystkie badania z tej wizyty, niezależnie od tego, czy wyniki już wpłynęły. Zobacz wskazówkę konfiguracyjną dotyczącą diagnostyki poniżej.
Leki i zabiegi: co zostało przepisane, wydane lub podane.
Zalecenia dietetyczne i żywieniowe: zmiany diety, instrukcje karmienia, plany przejścia na nową dietę.
Elementy samodzielne:
Chronologiczny opis przypadku: najbardziej przydatny w przypadkach nagłych. Rejestruje wszystko w porządku chronologicznym, korzystając ze znaczników czasu z transkrypcji. Sam w sobie stanowi kompletny element sekcji Plan.
Odmowa lub odroczenie leczenia: dedykowany blok dla zaleceń, których właściciel nie wyraził zgody lub których realizacja została odroczona. Dostępny jako opcja dla lekarzy, którzy chcą wyraźnie to odnotować dla zachowania jasności w kontekście odpowiedzialności zawodowej.
Pełna rozmowa z właścicielem: centralny blok dokumentujący omówione kwestie. Należy łączyć z Konfiguracją A (wersje tylko z listami w całym dokumencie).
Dodatkowa dyskusja: uzupełniający blok dla treści, które nie znalazły się gdzie indziej. Należy łączyć z Konfiguracją B (wersje z listami i powiązanym omówieniem w całym dokumencie). Nie powtarza treści już ujętych w konkretnych elementach powyżej.
Zastrzeżenie CoVet: zdanie dodawane automatycznie: „Ten dokument został wygenerowany przy wsparciu CoVet AI w celu zapewnienia dokładnej i sprawnej dokumentacji." Treść tego zdania można dostosować w etykiecie, jeśli preferowane jest inne sformułowanie.
Konfiguracja diagnostyki: ustawienia przekrojowe
CoVet rozróżnia badania diagnostyczne, dla których wynik jest już dostępny, od tych, na które wynik jeszcze oczekuje. Sposób podziału tych dwóch grup to wybór konfiguracyjny obejmujący sekcje Badanie przedmiotowe i Plan.
Konfiguracja 1: wyniki w Badaniu przedmiotowym, oczekujące w Planie
Badanie przedmiotowe: włącz diagnostykę POC z dostępnymi wynikami.
Plan: włącz jedną z dwóch wersji diagnostyki oczekującej.
Badania z dostępnymi wynikami trafiają do Badania przedmiotowego. Wszystkie oczekujące trafiają do Planu.
Konfiguracja 2: cała diagnostyka w Planie
Badanie przedmiotowe: wyłącz diagnostykę POC z dostępnymi wynikami.
Plan: wyłącz diagnostykę oczekującą i włącz jedną z dwóch wersji obejmujących całą diagnostykę.
Każde badanie diagnostyczne -- niezależnie od tego, czy wynik jest dostępny czy oczekujący -- pojawia się łącznie w Planie.